입 주 신 청 서
입주자	성 명			성 별			생년월일		년 월 일
	침대사용여부	▢유 ▢무		특례입소 희망		▢예 ▢아니오		1인실 희망 (추가비용발생)				▢예 ▢아니오
	주 소
	주 질 환	▢ 치매 ▢ 중풍(뇌졸중) ▢ 파킨슨 ▢ 기타 ( )							유병기간	년 개월
	현거주상황	▢ 가정보호 ▢ 병원입원(병원명 : ) ▢ 타시설입주(시설명 : )
	장기요양등급		유효기간						급여내용	▢ 일반 ▢ 국기법수급권자 ▢ 50%감면대상자
	현재 상태	식사	▢ 자립 ▢ 부분도움 ▢ 완전도움 ▢ L-tube(비위관) ▢ T-tube(기관지절개관) ▢ 위루관
			▢ 일반식 ▢ 당뇨식 ▢ 저염식						▢ 죽 ▢ 미음 ▢ 다짐, 갈은 반찬
		신변처리	▢ 자립 ▢부분도움 ▢ 완전도움
			▢ 기저귀사용 ▢ 변기사용 ▢ 화장실유도 ▢ 요실금 및 변실금 ▢ 소변줄
		수술여부	▢ 유(수술명: 수술연도: ) ▢무
		활동상태	▢ 자립 ▢ 워커 □ 지팡이 ▢ 휠체어 ▢ 와상- 체위변경(불가, 가능)
		중복질환	▢ 고혈압 ▢ 당뇨 ▢ 욕창 (부위: )
		알레르기	▢ 유( ) ▢ 무
		문제행동	▢ 유( / ex) 공격성, 배회, 수면장애) ▢ 무
		※전문적인 치료와 돌봄을 요하는 상태 등 자세히 기록(치매 증상, 중풍 마비된 쪽 등) -
		※입주신청경로-
주보호자		성명				관계			연락처
		주소							보호자(비상연락망)
구비서류		장기요양인정서 1부 2. 표준장기요양이용계획서 1부 3. 약물처방전 1부 ※ 본 입주신청서와 함께 위의 3가지 서류를 제출해주세요. 서류 미비시 대기자로 인정되지 않습니다. ※ 서류를 스캔하여 이메일(egangbuk13@hanmail.net) 또는 팩스(02-986-1218)로 보내주세요.
개인정보 처리방침 동 의		신청인은 강북실버종합복지센터(요양원) 입주신청 등록에 필요한 항목(성명, 생년월일, 개인연락처 및 메일주소, 주소, 연락처 등) 개인정보 확인사항은 온․오프라인 입주대기확인 및 입주대기 순번 알림 등의 목적에 활용되기 위해 수집되며, 수집된 정보는 기본목적 외에는 사용되지 않습니다. 이와 관련하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집이용 동의), 제17조(개인정보의 제공)의 규정에 따라 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. 위와 같이 동의합니다 □ 동의자: (서명) (본 신청서는 개인정보처리방침 동의가 필요합니다.)
본인은 거짓 없이 신청서를 작성하였으며, 상기와 같이 강북실버종합복지센터에 입주를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(보호자) : (서명) 상담자: 강북실버종합복지센터 귀중

입주(예정) 보호자 초기상담 안내서

보호자의 책임과 의무

➀ 어르신의 건강, 병력 등과 관련된 자료 제공

➁ 본인부담금 등 소요비용 발생 시 비용부담 의무

➂ 입주자 생활과 건강에 관한 센터의 상담요청 시 즉시 응할 의무

➃ 입주자 정기복용약이 소진되기 전에 계속적으로 전달할 의무

➄ 입주자가 타인에게 제반 피해를 줄 경우 보상의 책임의무

➅ 입주상담 시 고지하지 않은 입주자의 과거 또는 현재의 질환으로 인한 사고(사망)에 대한 책임의 부담

➆ 케어의 잘못이 아닌 입주자 질환에 의한 사고(사망)에 대한 책임의무

➇ 케어과정이 아닌 일상생활 중 입주자의 과실로 발생한 낙상 등의 사고에 대한 책임의무

➈ 입주 시 현금, 귀중품을 개인 소지할 경우 분실 책임

➉ 의료서비스가 필요하다고 판단되어 연락할 경우 병원진료를 받을 수 있도록 지체없이 협조할 의무

⑪ 병원 입원 또는 간호, 간병, 입·퇴원 절차, 지불에 대한 책임 의무

2. 입주자 계약 해지(퇴소)

➀ 본인이나 가족이 퇴소를 희망하는 경우

➁ 입주 시 입주자의 심신상황이나 병력에 대한 허위로 고지 또는 기재를 누락할 경우

➂ 상담이나 병원입원 등의 협조요청에 불응하여 어르신을 방임하는 경우

➃ 폭언, 폭행 등 지속적인 문제행동 등으로 타인에게 피해를 입힌 경우

➄ 전염성 질환(결핵, 피부병 등)의 발병으로 공동생활이 어렵다고 판단되는 경우

➅ 질환으로 인한 의료기관 장기입원 및 개인적인 외박 일수가 10일이 경과한 경우

➆ 입주부담금 등 개인 부담금을 2개월 이상 미납할 경우

3. 입주자 생활지원 및 물품관리

➀ 입주자 복장은 개인 생활복(병원환자복 금지)을 계절별 5벌 준비

➁ 더욱 안전한 환경에서 효율적인 케어서비스 제공을 위해 생활실 이동 결정 시 적극 협조

➂ 어르신/직원 케어가 1:1이 될 수 없음을 인지하고 어르신 보호 의뢰

➃ 개인취향에 맞는 단독 식단 제공 불가(단, 당뇨식, 저염식, 미음, 죽 등은 가능)

➄ 생활관의 안정된 운영을 위해 입주자 면회시간(9~17시) 내 방문협조

➅ 방문시 응급사고 및 건강에 위해한 외부음식(떡, 과일, 젓갈, 반찬류 등)등의 반입제한

상기와 같이 보호자의 책임과 의무, 입주 계약 해지, 입주자 생활지원 및 물품관리 등에 관한 내용에 대하여 안내 및 설명을 듣고 이해하였습니까?

□ 예                                □ 아니오

상기 내용에 대해 동의하십니까? (단, 상기 내용에 동의하지 않으신 경우 입주할 수 없습니다.)

□ 동의합니다                            □ 동의하지 않습니다

20    .      .      .

동의자  입주자 :          (인)

주보호자 :          (인)

보호자 :          (인)

보호자 :          (인)